Lær deg å se VSGP – vertikal blikkparese

Vertikal blikkparese er et sykdomsdefinerende nevrologisk symptom som arter seg som manglende evne til å flytte blikket vertikalt uten pause eller ufrivillig blinking. Symptomet er vanlig ved NP-C, opptrer tidlig, vedvarer hele sykdomsforløpet og arter seg som gradvis langsommere og til slutt tap av sakkaderte øyebevegelser. Unormale sakkaderte øyebevegelser er ofte det tidligste nevrologiske funnet ved NP-C. Ved undersøkelse er det viktig å ikke bare teste evnen til å følge et objekt som flyttes opp og ned, men også evnen til å spontant flytte blikket mellom to objekter som holdes stille på høyde med øvre del av pasientens hode og i brysthøyde.

HVORDAN DU TESTER FOR VERTIKAL BLIKKPARESE

Film

 

Moderat avvikende vertikale sakkader:

Pasienten kan ikke se ned, men kan fremdeles se opp.

Moderat avvikende vertikale sakkader


Sterkt avvikende vertikale sakkader:

Pasienten kan verken se ned eller opp.

Sterkt avvikende vertikale sakkader

Hvilke symptomer gir NP-C?

Dersom du er spesialist i hepatologi, pediatrikk, nevrologi eller psykiatri kan du støte på ett eller flere av de følgende symptomene hos en pasient med NP-C.

Ett av de tydeligste tegnene på NP-C er at en pasient har symptomer fra flere av kategoriene nedenfor. Å kunne koble sammen disse symptomene kan forenkle veien til en NP-C-diagnose.

Hepatolog eller barnelege Nevrolog Psykiater
Hepatomegali (forstørret lever) Vertikal blikkparese (VSGP), unormale øyebevegelser. Forekommer hos så godt som alle NP-C-pasienter, men overses ofte ved undersøkelse. Tidlig debuterende psykose (med hallusinasjoner og vrangforestillinger)
Splenomegali (forstørret milt) Ataksi (balanseforstyrrelser) Tydelige visuelle hallusinasjoner
Uforklarlig og langvarig neonatal ikterus Kognitiv svekkelse (problemer med hukommelsen eller å oppfatte og tolke informasjon) fullstendig behandlingsrespons
Neonatal kolestase/gallestase (akkumulering av galle i blodomløpet) Dysfagi (svelgevansker) Presenil kognitiv forverring og/eller demens
  Gelastisk katapleksi (perioder med plutselig muskelsvakhet) Forstyrrende eller aggressiv atferd i tenårene eller i voksen alder
Dystoni (langvarig muskelsammentrekning)  
Dysartri (utydelig og uregelmessig tale)
Muskelhypotoni (nedsatt muskeltonus)
Forsinket utvikling
Krampeanfall (partielle eller generelle)

 

 

Katapleksi

Katapleksi er et annet kardinalsymptom ved NP-C. Symptomet viser seg som muskelkollaps, i blant relatert til narkolepsi, som utløses av følelsesmessige stimuli, spesielt latter (gelastisk katapleksi). Kollapsen er forbigående og kan omfatte alt fra et nikk med hodet til total muskelkollaps i hele kroppen. På grunn av fallrisikoen bør forsøk på å fremprovosere katapleksi gjøres med stor forsiktighet. Katapleksi er relativt uvanlig ved andre sykdommer, men forekommer også hos pasienter med narkolepsi. Pasienter som er utredet for narkolepsi, uten at diagnosen kunne bekreftes, bør diskuteres med en ekspert på NP-C.

Se film om katapleksi

Neonatal ikterus

Neonatal ikterus eller kolestase ved NP-C er en viktig årsak til neonatal kolestatisk leversykdom med tilhørende splenomegali eller med isolert splenomegali eller hepatosplenomegali i barneårene. Langvarig ikterus hos spedbarn kan også ses som et isolert symptom.

Hepato- og/eller splenomegali

Hepato- og/eller splenomegali kan forårsakes av blant annet NP-C, og symptomet bør derfor lede til videre nevrologisk undersøkelse. Hepatosplenomegali er også vanlig hos eldre pasienter med NP-C, men forekommer ikke hos alle. I tillegg til palpasjon kan ultralydundersøkelse være til god hjelp.

Presenil kognitiv forverring

Presenil kognitiv forverring eller demens rammer alle pasienter med NP-C og kan innledningsvis vise seg som lærevansker og atferdsforstyrrelser i skolen og på jobb. Hos spedbarn kan man observere forsinket utvikling. Nevropsykiske symptomer er vanlig ved sen sykdomsdebut.

Ataksi

Ataksi er et symptom som forekommer ofte ved NP-C. Gjentatte tilfeller og manglende evne til å delta i i idrett er typisk i sykehistorikken. Typiske tegn er ustødig gange, manglende evne til å gå langs en rett linje, tendens til ubalanse ved rask vending samt manglende evne til å stå på ett ben. Andre, relaterte symptomer er blant annet manglende evne til raske alternerende bevegelser.

Se film om ataksi

Dyspraksi

Dyspraksi er en generell betegnelse på motoriske koordinasjonsvansker. Barn med dyspraksi kalles ofte for klossete og har problemer med å håndtere penn, saks og lignende. Problemer med å gå i trapper er typisk ved dyspraksi, og gjentatte tilfeller forekommer ofte i sykehistorikken.

Se film om dyspraksi

Dysfagi

Vanligvis er eventuell dysfagi lett i starten av sykdomsforløpet og viser seg da primært ved inntak av lettflytende drikke. Senere i sykdomsforløpet oppstår vansker med å starte svelging, samt spytting og nasal regurgitasjon, fulgt av trakeal aspirasjon med hoste og kvelning. Risikoen for aspirasjonspneumoni øker, og oralt matinntak blir stadig mer risikabelt. Gastrostomi blir etterhvert nødvendig.

Se film om dysfagi

Dystoni og psykotiske symptomer

Dystoni – ufrivillige muskelsammentrekninger, i blant i kombinasjon med tremor – forekommer fremfor alt ved sen sykdomsdebut.

Psykotiske symptomer er vanlig ved sykdomsdebut i voksen alder. Uklare nevropsykiske manifestasjoner som for eksempel ataksi, dystoni, dysartri, katapleksi, epilepsi eller presenil demens kan, ved fravær av andre nevrologiske symptomer, feildiagnostiseres som schizofreni eller annen psykosediagnose. Pasienter med uklar psykiatrisk diagnose i kombinasjon med nevrologiske symptomer og/eller behandlingsresistente psykiatriske symptomer, bør utredes videre med tanke på medfødte, metabolske sykdommer, blant annet NP-C.

Andre psykiatriske forstyrrelser som kan opptre i forbindelse med NP-C, er hallusinasjoner, aggressivitet og paranoia (fremfor alt i tenårene) samt depresjon og sosial isolasjon. Det forekommer også bipolare forstyrrelser og tvangssyndrom, samt agitasjon, hyperaktivitet og søvnforstyrrelser.

Hydrops fetalis

Hydrops fetalis og/eller fetal ascites, kan observeres hos barn med NP-C. Fetal hydrops karakteriseres ved ødem i minst to compartments på grunn av unormal ansamling av væske i vevet.

Sentral hypotoni

Sentral hypotoni er et av de første nevrologiske symptomene hos små barn.

Forsinkede milepæler

Forsinkede milepæler i utviklingen, for eksempel forsinket start på tale og gange, er typisk ved sykdomsdebut i tidlig barndom.

Krampeanfall

Krampeanfall, både partielle og generelle, rammer en stor del av dem som har NP-C.

Anfallene kan vanligvis kontrolleres med standardbehandling, men kan i visse tilfeller føre til epilepsi og alvorlige komplikasjoner. Utviklet epilepsi har dårlig prognose og gir drastisk forkortet livslengde.

Myokloni

Myokloni innebærer korte, ufrivillige rykninger i en muskel eller en muskelgruppe. Myokloni kan være et tegn på en rekke nevrologiske sykdommer, for eksempel multippel sklerose, Parkinsons sykdom og Alzheimers sykdom.


Alderstypiske symptomer
Selv om mange NP-C-symptomer forekommer i alle aldre, kan de kategoriseres etter den alderen de debuterer i. Figuren nedenfor er en skjematisk beskrivelse av de viktigste nevrologiske symptomene relatert til systemisk involvering og debutalder.

Alderstypiske symptomer

Den typiske debutalderen for de viktigste NP-C-symptomene.


Symptomer hos neonatale/infantile

På grunn av sykdommens ikke-spesifikke kliniske manifestasjon kan NP-C bli oversett ved utredning av meget unge personer, og mange spedbarn dør derfor i løpet av noen måneder.

Symptomene hos spedbarn omfatter blant annet:

  • Ascites i uterus (via ultralyd) som vedvarer etter fødselen.
  • Alvorlig leversykdom med hepatitt, vanligvis også med hepatosplenomegali.
    Fravær av organomegali utelukker imidlertid ikke NP-C.
  • Infiltrasjon av skumceller i lungene og følgende lungesvikt (ofte dødelig).
  • Hypotoni og forsinket utvikling av psykomotoriske funksjoner.
En del spedbarn har ingen eller minimale hepatiske eller pulmonale symptomer, men oppviser fremfor alt hypotoni og forsinket utvikling. Hos spedbarn kan symptomene forsvinne helt, og nevrologiske plager dukker opp først flere år senere.

Symptomer hos barn

NP-C viser seg vanligvis i midten til slutten av barndommen. De ”klassiske” symptomene omfatter:

  • Klossethet og gangforstyrrelser som utvikles til tydelig ataksi..
  • Vertikal blikkparese, som er et vanlig og tidlig sykdomsdefinerende nevrologisk symptom.
  • Gelastisk katapleksi forekommer hos opptil 50 % av barna.
  • Partielle/generelle krampeanfall forekommer hos 33–54 %.
  • Dystoni, som i noen tilfeller omfatter alle lemmer og aksialmuskler.
  • Progressiv dysfagi og dysartri – tale- og svelgefunksjonen påvirkes progressivt, og matinntak via munnen blir til slutt umulig.
  • Progressiv og gradvis kognitiv svekkelse og økende atferdsproblemer.

Symptomer hos ungdommer og voksne

Første tegn og symptomer varierer, men kan omfatte:

  • Psykiske problemer (f.eks. psykose, depresjon, schizofrenilignende sykdom), kognitiv dysfunksjon og/eller krampeanfall.
  • Ataksi, dysartri og dysfagi.
  • Vertikal blikkparese.
  • Hepatomegali og splenomegali.

 

Wraith JE, Imrie J. Understanding Niemann-Pick disease type C and its potential treatment. UK Blackwell Publishing, 2007.ISBN: 978-1-4051-8269-0
Wraith JE, Baumgartner MR, Bembi B et al. Recommendations on the diagnosis and management of Niemann-Pick disease type C. Mol Genet Metab 2009; 98: 152–65.
Vanier MT. Niemann-Pick disease type C. Orphanet J Rare Dis. 2010 Jun 3; 5: 16.
Patterson MC. Niemann-Pick disease Type C. Gene Reviews 2007a (updated 9 July). Accessible at: www.geneclinics.org. Accessed October 2008.
Imrie J, Vijayaraghaven S, Whitehouse C et al. Niemann-Pick disease type C in adults. J Inherit Metab Dis 2002; 25: 491–500.
Sévin M, Lesca G, Baumann N et al. The adult form of Niemann-Pick disease type C. Brain 2007; 130: 120–33.
Actelion Pharmaceuticals Sverige AB
Svärdvägen 3 A | 182 33 Danderyd | tlf.: +46 8 544 982 50 | fax: +46 8 544 982 69